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海外
＊アパート・マンション名まで記入
戒名
俗名（生前のお名前）
※総額28,000円
戒名を持っている
※総額28,000円
戒名希望 ※総額48,000円
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遺骨の数
一霊位
二霊位
三霊位
四霊位
五霊位
六霊位
七霊位
八霊位
九霊位
十霊位
十霊位以上
故人名
俗名（生前のお名前）：
フリガナ：
性別：
男性
女性
生年月日：
▼選択
令和
平成
昭和
大正
明治
年
-
1
2
3
4
5
6
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8
9
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12
月
-
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日
命日：
▼選択
令和
平成
昭和
大正
明治
年
-
1
2
3
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5
6
7
8
9
10
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月
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日
戒名（お持ちの方のみ）：
＊わかる範囲でご記入ください。＊生年月日と命日は元号（昭和、平成など）をご記入ください。＊複数の場合はすべての方のお名前・性別・生年月日・命日・戒名をご記入ください。
梱包キット
大（縦24cm×横24cm×高さ28cm）
中（縦16cm×横16cm×高さ18cm）
お届け日時指定
指定なし
1
2
3
4
5
6
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12
月
指定なし
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日
※本日より中2日お空けください。
時間指定：
指定なし
午前（9時〜12時）
12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
18時〜20時
20時〜21時
ご利用履歴
初めて利用する
利用したことがある
菩提寺の有無
菩提寺はない（檀家になっていない）
わからない
菩提寺がある（許可を取っている）
菩提寺がある（許可を取っていない）
ご相談内容等
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